Geen producten in de winkelwagen.
Het Hinckley-framework richt zich op kwaliteitsverbetering in relatie tot variatie, vergissingen en complexiteit.
Fouten en vergissingen spelen een grote rol in de dienstverlening. Stephen Pear noemt een schokkend cijfer: jaarlijks overlijden 98.000 mensen en lopen 1.000 anderen onnodig letsel op in Amerikaanse ziekenhuizen als gevolg van fouten en vergissingen.
Dit onderzoek uit 1999 bracht patiëntveiligheid in de gezondheidszorg hoog op de agenda.
Gawande geeft talrijke voorbeelden van hoe fouten kunnen worden vermeden door het gebruik van een checklist.
Fouten voorkomen (Poka Yoke)
Wijlen Shigeo Shingo heeft het voorkomen van fouten (Poka Yoke in het Japans) – ook wel het concept van faalveiligheid – niet zelf bedacht, maar hij heeft het idee verder ontwikkeld en geclassificeerd, met name voor de productieomgeving.
Het klassieke werk van Shingo is: Zero Quality Control: Source Inspection and the Poka Yoke System.
Het voorkomen van fouten is pas recentelijk meer onder de aandacht gekomen binnen de dienstverlening.
Een ideaal middel om fouten te voorkomen moet eenvoudig, meestal goedkoop zijn en letterlijk verhinderen dat fouten kunnen worden gemaakt.
Shingo's Poka Yoke-cycli
Shingo onderscheidt twee niveaus van Poka Yoke:
- Kleine Poka Yoke → stopt een fout zodra deze optreedt.
- Grote Poka Yoke → onderzoekt hoe en waarom de fout is ontstaan.
Beide zijn noodzakelijk. Maar vanuit een systeemperspectief is er zelfs een nog grotere cyclus: kijken naar het gehele systeem en nagaan of het faalveilig kan worden gemaakt. Of zoals Russell Ackoff stelt: kan het probleem worden opgelost vanuit een end-to-end perspectief? Met andere woorden: verwijder de grondoorzaak uit het systeem.
Fouten vs. Defecten
Shingo maakt een belangrijk onderscheid:
- Fouten zijn onvermijdelijk.
- Defecten ontstaan pas wanneer een fout bij de klant terechtkomt.
Het doel van Poka Yoke is om maatregelen te bedenken die voorkomen dat een fout een defect wordt.
Kwaliteitscontrole volgens Shingo
Shingo beschouwde kwaliteitscontrole als een hiërarchie van effectiviteit, met drie niveaus:
- Oordelend onderzoek – Inspecteurs controleren en nemen besluiten op basis van hun bevindingen.
- Informatieverzamelend onderzoek – Data wordt gebruikt om het proces te controleren, zoals bij SPC (Statistical Process Control).
- Onderzoek aan de bron – Processen worden zo gecontroleerd dat fouten worden voorkomen nog vóórdat ze kunnen optreden.
Volgens Shingo zijn er drie manieren om fouten te voorkomen:
- Contact
- Gefixeerde waarde
- Bewegingsstap
Dit betekent dat er in totaal zes categorieën zijn, zoals in onderstaand overzicht te zien is, met voorbeelden uit de dienstverlening.
Controle | Waarschuwing | |
|---|---|---|
Contact | Parkeerslagboom; Barcodes voor patiënten en polsbandjes voor baby's | Spiegels; lichtstraal bij winkelingang; wachtrij waarschuwingssignaal bij attracties of voor allergieën |
Gefixeerde waarde | Maatschep voor Frites, gedoseerde geneesmiddelen; geldige series in Excel-spreadsheet | Gereedschap karretjes met inkeping; silhouetborden; Inkt-bijna-op-waarschuwing printer; voeding houdbaarheidssymbool |
Bewegingsstap | Toiletdeur in vliegtuig; 'pick to light' in een selectie- en sorteersysteem van magazijnen | Spellingscontrole; piepsignaal geldautomaat; belastingformulier check alles ingevuld; managementbezoeken en rondes afgebeeld op visitebord; checklists |
Bovenstaande tabel is gebaseerd op een overzicht van Chase en Stewart (1995).
De drie typen Poka Yoke:
- Contact-type
Dit type maakt fysiek contact met elk product of heeft een specifieke vorm waardoor fouten worden voorkomen.
Voorbeeld: Een gat met een vaste doorsnede waar alle producten doorheen moeten vallen; een te groot product past er niet doorheen, waardoor een defect wordt voorkomen. - Gefixeerde waarde-methode
Dit type ontwerp signaleert wanneer een onderdeel ontbreekt of niet wordt gebruikt.
Voorbeelden:- Een eierrek dat wordt gebruikt bij de levering van onderdelen.
- Een weegsysteem dat controleert of alle onderdelen voor een bestelling gepakt zijn.
- Bewegingsstap-type
Dit type zorgt ervoor dat automatisch het correcte aantal stappen wordt genomen.
Voorbeelden:- Een fabrieksarbeider moet tijdens elke stap van een assemblagecyclus op een knop stappen.
- Een fles schoonmaakmiddel met een veiligheidsdop die alleen geopend kan worden met een specifieke beweging.
- Een checklist of een schakelsysteem dat alleen werkt als de juiste volgorde wordt aangehouden.
McDonald's staat bekend om zijn talrijke faalveilige middelen – van timers en vlaggetjes tot opscheplepels voor frietjes.
Een waarschuwingstype kan bijvoorbeeld een afbeelding van het lichaam van een patiënt zijn waarop duidelijk wordt aangegeven om welke delen het gaat. Dit helpt om ernstige fouten te voorkomen, zoals:
- De verkeerde arm amputeren.
- Een zalf aanbrengen op een snijwond in plaats van op een brandwond bij een patiënt met beide verwondingen.
De vijf gebieden waar fouten kunnen worden voorkomen
Volgens Shingo kunnen fouten in principe op vijf gebieden worden voorkomen:
3x M:
- Materiaal
- Machine
- Methode
2x I:
4. Ik = Operator
5. Informatie
John Grout merkt terecht op dat Poka Yoke ook nadelen kan hebben. Er bestaat namelijk een kans dat potentieel waardevolle informatie over procesvariatie verloren gaat, waardoor verdere verbetering wordt geblokkeerd.
Poka Yoke en bijna-missers
Wat zou jij kiezen?
Stel, je bent een patiënt in een ziekenhuis. Waar zou je liever verblijven?
- In een kamer waar veel over fouten wordt gerapporteerd.
- In een kamer waar nauwelijks of nooit over fouten wordt gerapporteerd.
Gaat het in optie 2 zo goed omdat het team echt foutloos werkt? Of zijn medewerkers bang om fouten te melden? Of hebben ze het misschien opgegeven, omdat er toch niets mee wordt gedaan?
En wat als je in een vliegtuig stapt? Heb je liever een piloot die de pre-flight checklist overslaat, zodat je eerder aankomt?
Fouten voorkomen betekent ook fouten anticiperen
Bijna-missers-analyse is hierin een cruciaal onderdeel. In de luchtvaart hebben autoriteiten een goed gestructureerde bijna-missers onderzoeksprocedure, waar veel van kan worden geleerd.
Bates, geciteerd door Spear, stelt dat:
- Voor elke dode door onjuiste medicatie er
- Tien gewonden en
- Honderd ongelukken zijn die gelukkig wél zijn voorkomen.
Een bijna-misser betekent ook het onderkennen van een situatie waarin een klant had kunnen klagen, maar dat niet heeft gedaan.
🔹 Onthoud als basisregel: Slechts 10% van de klanten dient daadwerkelijk een klacht in.
Klachten indienen makkelijker maken is een belangrijk onderdeel van dit proces. Maar begin met Demings '94/6'-regel:
🔹 94% van de problemen komt door het proces en slechts 6% door de mensen.
Met andere woorden: wat in het proces zelf veroorzaakt deze problemen?
Een bijna-misser-procedure moet:
✔ Eenvoudig vast te leggen zijn.
✔ Niet bedreigend of verwijtend zijn.
✔ Onmiddellijk kunnen worden toegepast.
✔ Geïntegreerd zijn in de dagelijkse routines.
Anders zullen bijna-missers nog jarenlang voorkomen, totdat het een keer echt misgaat, met alle gevolgen van dien.
Klantfouten
Ook de klant kan een fout maken – en vervolgens de schuld geven aan het product of de dienstverlening.
Het voorkomen van klantfouten hangt, vanuit de dienstverlener gezien, vaak samen met de houding die wordt aangenomen.
🔹 Ga uit van de intentie dat klanten willen slagen en niet lui zijn, in plaats van hen te beschuldigen van domheid of gebrek aan motivatie.
Wat kan een organisatie doen om te zorgen dat:
- klanten lid blijven?
- de nuttige functies van een telefoon daadwerkelijk worden gebruikt?
- medewerkers op tijd komen?
- mensen hun dieet volhouden?
- patiënten hun recept niet kwijtraken?
- crediteuren op tijd betalen?
Samengevat:
Het grootste probleem bij fouten is allereerst het herkennen van het probleem. Dit moet vervolgens worden opgevolgd door de juiste houding om tot een oplossing te komen.
Met andere woorden: het probleem van de klant is in feite jouw probleem!